弊社とお取引きをご希望されるお客様は弊社データベースへ新規ご登録させていただきます。
また、過去にお取引きのあったお客様で、2年以内にお取引き実績が無いお客様は再度確認させていただきますので、
【メールフォーム】へ不備なくご記入ください。

※新規お取り引き開始については審査がございます。

審査の結果、お客様のご希望に添えない場合もございますので、予めご了承下さい。

お間違いになると連絡できません！

ご記入日
メールアドレス
確認のためもう一度
貴社名
フリガナ
お電話番号
FAX
IP電話

代表者氏名
フリガナ
生年月日
携帯電話

ご担当者氏名
部署
生年月日
携帯電話

ご担当者氏名（複数ご登録可）
部署
生年月日
携帯電話


郵便番号	郵便番号を調べる
ご住所	都道府県市区町村丁目番地
URL
	ホームページをお持ちでないお客様は「none.jp」とご記入いただきお名刺をフォーム送信後ファックスくださいませ。【ファックス番号　03-3521-0158】※ファックスを頂けない場合はご登録できません。

e-mail
認定工場登録番号 ※認定工場様はご記入下さい


貴社の営業形態（複数回答可）	新車ディーラー（輸入車）新車ディーラー（国産車）中古車ディーラー（輸入車）中古車ディーラー（国産車）修理工場タイヤショップガソリンスタンド自動車用品販売店バイクショップその他　 ※1個以上必ずチェックしてください。
従業員数	5名以下 6-10名 10名以上 ※1個以上必ずチェックしてください。
資格保有者数	整備資格保有者 1級　2級　3級　特殊
お取扱い車種（複数回答可）	国産車全般欧州車全般米国車全般英国車全般伊・仏全般用品全般 2輪車 ※1個以上必ずチェックしてください。
英国車をお取扱いのお客様はメーカー名（複数回答可）	ロータスジャガーケーターハム MG・トライアンフアストンマーチンクラシックミニローバーランドローバーその他（バーキン、ジネッタ、モーガン、モーリス、ロールスロイス等）
入庫・お取扱いの英国車の割合	ほぼ100％英国車全体の50％程度全体の10％程度ほとんどない（たまたま入庫）自社（自己）保有の車のみ ※1個以上必ずチェックしてください。
どこで弊社をお知りになりましたか？（複数回答可）	MIKIホームページ JAE-RACINGホームページ REVERIEホームページ MAJESTICホームページ BLSホームページその他ホームページ　他社からの紹介　雑誌TIPO カーマガジンスペシャルショップガイドその他雑誌・書籍

ご連絡欄

弊社とのお取引きに関する確認事項	※弊社では誤発注、商品の使用後の返品交換は固くお断りしております。商品名、品番、数量をご確認の上FAX 、E-M A I L にてお問合せ、ご注文下さい。また、車体番号もお忘れなくお願いいたします。 ※古い英国車は部品が付け替えられていることが多く、部品を確定出来ないことが多々あります。その際に現車の部品の写真を送っていただく場合や、詳細なサイズを測っていただく場合もございます。それでも分からない場合は現品を送っていただく等のお願いをする場合がございます。予めご了承下さい。 ※特に電装品は他の電気系統との複合的な原因での故障の場合が考えられますので、慎重な判断の上ご注文下さい。 ※明らかな初期不良の場合のみ、交換させていただきますので必ずご連絡下さい。 ※お支払いは銀行振込、クロネコヤマト、佐川急便、福山通運の代金引き換え（クレジットカード不可）がご利用頂けます。銀行振込の場合は弊社によるご入金確認後の発送となりますのでご留意下さい。銀行振込の際、振込手数料はご負担願います。

送信確認	上記送信内容と【確認事項に同意の上】、新規お取引き申請書を送信します。

三貴プリパレーション・新規お取引き申請フォーム

※新規お取り引き開始については審査がございます。